Приложение к Распоряжению от 06.06.2017 г № 158-Р Административный регламент

Реквизиты бланка письма               Главное управление культуры
организации, если заявителем          администрации города Красноярска
выступает юридическое лицо            пр-т Мира, 39, г. Красноярск, 660049,
____________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее
при наличии) заявителя в родительном
падеже)
____________________________________,
(почтовый адрес заявителя либо адрес
электронной почты заявителя
для направления ответа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия местного (муниципального) значения

Заявитель

(наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы; фамилия, имя,
отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

┌──────────────────────────┐    ┌────┐            ┌───┐

д.корп./стр.офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐

(индекс)                     (субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

┌──────────────────────────┐    ┌────┐            ┌───┐

д.корп./стр.офис/кв.

┌─────────────────────┐

факс

Сайт/              
электронная почта:

Прошу   принять  решение  о  выдаче  задания  на  проведение  работ  по
сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:
наименование   и   категория   историко-культурного   значения  объекта
культурного  наследия, включенного в единый государственный реестр объектов
культурного  наследия  (памятников  истории  и культуры) народов Российской
Федерации (далее - реестр):

адрес  (местонахождение)  объекта  культурного  наследия, включенного в
реестр:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

┌──────────────────────────┐    ┌────┐            ┌───┐

д.корп./стр.офис/кв.

виды  и  наименования работ по сохранению объекта культурного наследия,
предполагаемые к проведению:

сведения   о   собственнике   либо   ином  законном  владельце  объекта
культурного наследия, включенного в реестр:
собственник (иной законный владелец):

(наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество
(при наличии) - для физического лица)
адрес места нахождения:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

┌──────────────────────────┐    ┌────┐            ┌───┐

д.корп./стр.офис/кв.

Сведения о документах - основаниях  возникновения  права  собственности
(законного владения) на объект культурного наследия, включенный в реестр:

вид права

вид документа

кадастровый номер     
(или условный номер)

дата выдачи           
номер государственной 
регистрации права

ответственный         
представитель

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Контактный телефон    
(включая код          
населенного пункта)   
Адрес электронной     
почты

Настоящим   ходатайством   подтверждаю,  что  принятие  такого  решения
согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.
Прошу  принятое  решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания
на проведение работ по сохранению объекта) (нужное отметить - "V"):

выдатьличнонаруки;

направитьпопочте;

направитьнаэлектронныйадрес.

Приложение:

документ,подтверждающийполномочиялица,подписавшегозаявление

 о выдаче задания
на ________ л.
________________________ ________________ МП __________________________
(должность)            (подпись)               (Ф.И.О. полностью)