Приложение к Решению от 07.06.2017 г № 14/98-7 Порядок

                                                                  Форма N 5
                                 СВЕДЕНИЯ
        о поступлении денежных средств на специальный избирательный
                 счет кандидата/избирательного объединения
                                  По состоянию на "__" __________ 20__ года
Кандидат/избирательное объединение ________________________________________
                                     (фамилия, имя и отчество кандидата,
___________________________________________________________________________
            номер и (или) наименование избирательного округа/
___________________________________________________________________________
                 наименование избирательного объединения)
___________________________________________________________________________
                 (номер специального избирательного счета,
___________________________________________________________________________
                наименование и адрес кредитной организации)
Входящий остаток: _________________________________________________________
                                         (сумма прописью)
Поступило средств за период с _____________________ по ____________________
Всего: ___________________________________________________________________,
в том числе:                             (сумма прописью)

Дата зачисления средств на счет	Источник поступления средств	Реквизиты, идентифицирующие юридическое лицо или гражданина, осуществивших перечисление средств <**>	Сумма (руб.)	Виды поступлений	Документ, подтверждающий поступление средств
1	2	3	4	5	6

Руководитель
кредитной организации _______________ МП __________________________________
                                         (подпись, дата, инициалы, фамилия)

<**> Для гражданина, индивидуального предпринимателя указываются: серия и номер паспорта или заменяющего его документа, информация о гражданстве; для юридического лица - ИНН.