Приложение к Распоряжению от 14.07.2017 г № 200-Р
Реквизиты бланка письма Главное управление культуры
организации, если заявителем администрации города,
выступает юридическое лицо адрес: пр-т Мира, 39, г. Красноярск,
660049
___________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) заявителя в родительном
падеже)
____________________________________
(почтовый адрес заявителя либо адрес
электронной почты заявителя для
направления ответа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги по согласованию
проектной документации на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия местного
(муниципального) значения
Прошу согласовать научно-проектную и (или) проектную документацию на
проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника
истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального)
значения:
(наименование объекта культурного наследия)
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
(республика, область, район)
(город)
┌──────────────────────────────────────┐ ┌──────┐ | | домкорпус |
Научно-проектная и (или) проектная документация на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации местного (муниципального) значения
разработана:
(наименование научно-проектной
и (или) проектной документации)
(состав научно-проектной и (или) проектной документации)
Организация:
(наименование, организационно-правовая форма -
для юридического лица, фамилия, имя, отчество -
для физического лица)
Адрес местонахождения организации:
(республика, область, район)
(город)
┌─────────────────────────┐ ┌──────┐ ┌──────┐ | | домкорпусофис |
Сведения о лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта
культурного наследия:
Регистрационный номер
| |
Дата выдачи
| |
Сведения о задании на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия:
Регистрационный номер
| |
Дата выдачи
| |
Ответственный представитель: | |
(фамилия, имя, отчество)
Контактный телефон:
(включая код города) | |
Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):
| направитьвэлектроннойформе. |
Приложения:
| научнопроектнаяи(или)проектнаядокументацияпосохранениюобъекта |
культурного наследия на ___ л. в 2 экз.;
| положительноезаключениеактагосударственнойисторикокультурной |
экспертизы научно-проектной и (или) проектной документации
по сохранению объекта культурного наследия - подлинник на _____ л. в 2
экземплярах в прошитом и пронумерованном виде на бумажном носителе
и электронном носителе (формат файла электронного документа - PDF).
_____________________ _______________ _________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О. полностью)
МП
"__" _________________ 20__ г.
--------------------------------
При наличии.
Для юридического лица заполняется на бланке организации и
подписывается руководителем.
Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность
гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
Нужное отметить - "V".".