Приложение к Приказу от 20.07.2017 г № 78-Н Порядок
Добровольное информированное согласие гражданина, больного
ВИЧ, на прохождение антиретровирусного лечения
в амбулаторных условиях
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
гражданина, больного ВИЧ)
____ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное информированное
согласие на прохождение антиретровирусного лечения в амбулаторных условиях
в соответствии с назначениями и рекомендациями лечащего врача и (или)
врачебной комиссии ________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
с применением следующих лекарственных препаратов:
__________________________________________________________________________.
Я подтверждаю, что мне разъяснены:
мои права как пациента, предусмотренные Федеральным законом
от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" и Федеральным законом от 30.03.1995 N 38-ФЗ "О предупреждении
распространения на территории Российской Федерации заболевания, вызываемого
вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)";
причины необходимости прохождения лечения;
сущность предоставляемого мне лечения, в том числе: действие
назначаемых мне лекарственных препаратов, их дозы, порядок, способы и
длительность приема, периодичность и сроки прохождения медицинских осмотров
и обследований;
порядок рассмотрения споров, которые могут возникнуть между мною и
лечащим врачом и (или) медицинской организацией.
Я получил (а) информационный листок для больного и ознакомился (лась) с
ним. Мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости,
могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его замещающим.
Я осведомлен (а) и понимаю, что назначаемое мне лечение:
направлено на подавление размножения вируса иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфекции) в организме и на предотвращение развития связанных с
ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний;
не приведет к полному излечению от ВИЧ-инфекции и не предотвращает
возможность заражения мною других лиц;
в любой момент может быть прекращено по моему желанию или по решению
врачебной комиссии медицинской организации в случае неоднократного (более 1
раза) нарушения мною тактики лечения без уважительной причины, в том числе
невыполнения без уважительной причины медицинских назначений и рекомендаций
лечащего врача и (или) врачебной комиссии медицинской организации (в том
числе несоблюдения мною доз, порядка, способов, длительности приема
назначенных мне лекарственных препаратов, периодичности и сроков
прохождения медицинских осмотров и обследований).
Я проинформирован (а), что:
лечащий врач, врачебная комиссия медицинской организации вправе
изменить тактику моего лечения при наличии медицинских показаний, в том
числе назначать мне иные лекарственные препараты, предварительно разъяснив
их действие, дозы, порядок, способы и длительность приема;
назначаемые мне лекарственные препараты разрешены в установленном
действующим законодательством порядке к применению в Российской Федерации;
назначаемые мне лекарственные препараты могут вызывать побочные
реакции, информация о которых приведена в информационном листке для
больного, с которым я ознакомился (лась).
Я обязуюсь:
строго и точно соблюдать тактику лечения, назначения и рекомендации
лечащего врача и (или) врачебной комиссии медицинской организации;
своевременно проходить медицинские осмотры и обследования для контроля
за лечением по установленному лечащим врачом графику, заполнять
предусмотренные для этого анкеты, сдавать анализы;
принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии
с предписанием лечащего врача;
незамедлительно информировать лечащего врача о невозможности выполнения
мною тактики лечения и (или) медицинского назначения или рекомендации с
указанием причин;
сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения
или прекращении его по каким-либо причинам;
сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья
во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток), если я
считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне лекарственных
препаратов;
не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не
назначенные им лекарственные препараты (даже если они назначаются другим
врачом для приема не в экстренном порядке). Если прием этих лекарственных
препаратов необходим (например, в экстренных случаях) - в кратчайшие сроки
сообщать об этом лечащему врачу.
Подпись гражданина: ________________/__________________________/
Дата (расшифровка подписи)
Подпись лечащего врача: ________________/___________________________
Дата (расшифровка подписи)