Приложение к Постановлению от 18.07.2017 г № 415-П Порядок
| N п/п | Наименование показателя | Значение показателя |
| 1.1 | Адрес жилого дома | |
| 1.2 | Кадастровый номер земельного участка | |
| 1.3 | Реквизиты правового акта об изъятии земельного участка, на котором расположен жилой дом, для государственных или муниципальных нужд | |
| 1.4 | Количество квартир | |
| 1.5 | Количество граждан, проживающих в жилом доме | |
| 1.6 | Общая площадь жилых и нежилых помещений в доме, кв. м | |
| 1.7 | Общая площадь дворовой территории, кв. м | |
| 1.8 | Оценка уровня благоустроенности территории (благоустроенная/неблагоустроенная) <**> |
<**> Благоустроенной считается территория, обеспеченная необходимыми для комфортного проживания граждан инженерными коммуникациями, санитарной обстановкой дворовой территории, удобными подъездными путями.
2.Характеристика благоустройства
| N п/п | Наименование показателя | Ед. изм. | Значение показателя | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | Оборудование дома инженерными системами | да/нет | ||
| 1.1 | Наличие системы электроснабжения | да/нет | ||
| Оценка технического состояния | (хорошее/удовлетворительное/неудовлетворительное) | |||
| 1.2 | Наличие системы отопления | да/нет | ||
| Тип | ||||
| Оценка технического состояния | (хорошее/удовлетворительное/неудовлетворительное) | |||
| 1.3 | Наличие системы горячего водоснабжения | да/нет | ||
| Тип системы горячего водоснабжения | ||||
| Оценка технического состояния | (хорошее/удовлетворительное/неудовлетворительное) | |||
| 1.4 | Наличие системы холодного водоснабжения | да/нет | ||
| Оценка технического состояния | (хорошее/удовлетворительное/неудовлетворительное) | |||
| 1.5 | Наличие системы водоотведения | да/нет | ||
| Тип системы водоотведения | ||||
| Оценка технического состояния | (хорошее/удовлетворительное/неудовлетворительное) | |||
| 2 | Характеристика дворовой территории | да/нет | ||
| 2.1 | Наличие зданий и сооружений | да/нет | ||
| 2.2 | Назначение зданий и сооружений | |||
| 2.3 | Санитарное состояние территории | (хорошее/удовлетворительное/неудовлетворительное) | ||
| 2.4 | Материал ограждения | |||
| 2.5 | Расстояние ограждения от дорожного полотна | м | ||
| 2.6 | Наличие нарушений в части ограждения индивидуальных жилых домов и земельных участков, предоставленных для их размещения | да/нет | ||
| 2.7 | Нарушение | |||
| 3 | Состояние подъездных путей | (хорошее/удовлетворительное/неудовлетворительное) | ||
| 4 | Наличие освещения | да/нет | ||
| Состояние | (хорошее/удовлетворительное/неудовлетворительное) | |||
| 5 | Наличие приспособлений для маломобильных групп населения (опорных поручней, специального оборудования на детских и спортивных площадках; спусков, пандусов для обеспечения беспрепятственного перемещения) | да/нет | ||
| 6 | Иное |
Приложение. Схема земельного участка территории с указанием ее размеров и границ, размещением объектов благоустройства на _____ л. Дата проведения инвентаризации: "__" _____________ 20__ г. Комиссия: ________________________ _____________ ____________________________ (организация, должность) (подпись) (ФИО) ________________________ _____________ ____________________________ (организация, должность) (подпись) (ФИО) ________________________ _____________ ____________________________ (организация, должность) (подпись) (ФИО)