Приложение к Постановлению от 21.07.2017 г № 219-П Административный регламент
Начальнику управления социальной защиты
населения администрации города Ачинска
от _______________________________________
проживающего по адресу:
__________________________________________
почтовый индекс, адрес
__________________________________________
категория
__________________________________________
контактный телефон:
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить мне адресную материальную помощь в связи с
трудной жизненной ситуацией, вызванной ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
Материальную помощь прошу (нужное отметить):
┌─┐
│ │ перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты) N
└─┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │-│ ││ │,
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘
открытый в ________________________________________________________________
(указать наименование и реквизиты банка)
┌─┐
│ │ выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________.
└─┘
Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):
┌─┐
│ │ электронной почтой;
└─┘
┌─┐
│ │ на бумажном носителе.
└─┘
К заявлению прилагаю следующие документы:
| N п/п |
Наименование документа |
Количество (шт.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого приложения на ______ листах.
Достоверность и полноту сведений, представленных мною в орган
социальной защиты населения, необходимых для принятия решения о
предоставлении муниципальной услуги, подтверждаю.
Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных, необходимых для
предоставления муниципальной услуги.
С проверкой органа социальной защиты населения подлинности
представленных мною документов, полноты и достоверности содержащихся в них
сведений согласен (на).
О наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление муниципальной
услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной защиты населения.
Предупрежден (а), что денежные средства, излишне выплаченные мне
вследствие представления документов с заведомо неполными и (или)
недостоверными сведениями, сокрытия данных или несвоевременного уведомления
об обстоятельствах, влекущих утрату права на получение муниципальной
услуги, подлежат возмещению добровольно или в судебном порядке в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
"__" ___________________ 20__ года _________________________
(подпись заявителя)
N ___________________________________
рег. номер заявления
Принял документы
Специалист ________________________________________________________________
(ФИО, подпись)
Дата _____________________________
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина __________________________________________
Регистрационный номер заявления ___________________________________________
Документы в количестве ________ штук принял:
Дата _________ ФИО специалиста _______________ подпись специалиста ________