Приложение к Постановлению от 04.08.2017 г № АГ-1535-П
Заявление
о предоставлении субсидии
Прошу предоставить
_______________________________________________________________
(полное наименование заявителя)
субсидию на создание (развитие) социального предпринимательства,
направленного на решение социальных проблем.
1. Информация о заявителе:
Юридический адрес _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон, факс, e-mail _________________________________________________
ИНН/КПП _______________________________________________________________
ОКВЭД _________________________________________________________________
Банковские реквизиты __________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Средняя численность работников заявителя за предшествующий
календарный год с учетом всех его работников, в том числе работников,
работающих по гражданско-правовым договорам или по совместительству с
учетом реально отработанного времени, работников представительств, филиалов
и других обособленных подразделений _______________________________________
___________________________________________________________________________
3. Количество созданных рабочих мест в случае получения субсидии ______
4. Размер средней заработной платы, рублей ____________________________
(на последнюю отчетную дату)
5. Является кредитной организацией, страховой организацией (за
исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом,
негосударственным пенсионным фондом, ломбардом, профессиональным участником
рынка ценных бумаг: ________.
(да/нет)
6. Осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а
также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением
общераспространенных полезных ископаемых: ________.
(да/нет)
7. Является участником соглашений о разделе продукции: ________.
(да/нет)
8. Осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного
бизнеса: ________.
(да/нет)
9. Является, в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом
Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных
международными договорами Российской Федерации: ________.
(да/нет)
10. Находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, имеет
ограничения на осуществление хозяйственной деятельности: ________.
(да/нет)
11. Применяемая заявителем система налогообложения (отметить любым
знаком):
- общая _______________
- упрощенная (УСН) ____
- в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов
деятельности (ЕНВД) _______
- единый сельскохозяйственный налог (ЕСХН) ______
- патентная система налогообложения (ПСН) _______
12. Результаты, которые планируется достичь по итогам реализации
проекта: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Размер субсидии прошу установить в соответствии с Порядком
предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на
создание (развитие) социального предпринимательства, направленного на
решение социальных проблем.
Прошу указанную информацию не предоставлять без моего согласия третьим
лицам.
Руководитель _____________________/_______________________/
(указать должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер _____________________/_______________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата