Приложение к Приказу от 20.07.2017 г № 78-Н Порядок


        Добровольное информированное согласие гражданина, больного
              ВИЧ, на прохождение антиретровирусного лечения
                          в амбулаторных условиях
    Я, ___________________________________________________________________,
              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
                            гражданина, больного ВИЧ)
____ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное информированное
согласие  на прохождение антиретровирусного лечения в амбулаторных условиях
в  соответствии  с  назначениями  и  рекомендациями  лечащего врача и (или)
врачебной комиссии ________________________________________________________
                            (наименование медицинской организации)
с        применением        следующих       лекарственных       препаратов:
__________________________________________________________________________.
    Я подтверждаю, что мне разъяснены:
    мои   права   как   пациента,   предусмотренные   Федеральным   законом
от  21.11.2011  N  323-ФЗ  "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации"  и  Федеральным  законом от 30.03.1995 N 38-ФЗ "О предупреждении
распространения на территории Российской Федерации заболевания, вызываемого
вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)";
    причины необходимости прохождения лечения;
    сущность   предоставляемого   мне   лечения,   в  том  числе:  действие
назначаемых  мне  лекарственных  препаратов,  их  дозы,  порядок, способы и
длительность приема, периодичность и сроки прохождения медицинских осмотров
и обследований;
    порядок  рассмотрения  споров,  которые  могут  возникнуть между мною и
лечащим врачом и (или) медицинской организацией.
    Я получил (а) информационный листок для больного и ознакомился (лась) с
ним. Мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости,
могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его замещающим.
    Я осведомлен (а) и понимаю, что назначаемое мне лечение:
    направлено  на  подавление  размножения  вируса иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфекции)  в  организме  и  на  предотвращение  развития  связанных  с
ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний;
    не  приведет  к  полному  излечению  от ВИЧ-инфекции и не предотвращает
возможность заражения мною других лиц;
    в  любой  момент  может быть прекращено по моему желанию или по решению
врачебной комиссии медицинской организации в случае неоднократного (более 1
раза)  нарушения мною тактики лечения без уважительной причины, в том числе
невыполнения без уважительной причины медицинских назначений и рекомендаций
лечащего  врача  и  (или) врачебной комиссии медицинской организации (в том
числе  несоблюдения  мною   доз,  порядка,  способов,  длительности  приема
назначенных   мне   лекарственных   препаратов,   периодичности   и  сроков
прохождения медицинских осмотров и обследований).
    Я проинформирован (а), что:
    лечащий   врач,   врачебная  комиссия  медицинской  организации  вправе
изменить  тактику  моего  лечения  при наличии медицинских показаний, в том
числе  назначать мне иные лекарственные препараты, предварительно разъяснив
их действие, дозы, порядок, способы и длительность приема;
    назначаемые  мне  лекарственные  препараты  разрешены  в  установленном
действующим законодательством порядке к применению в Российской Федерации;
    назначаемые   мне   лекарственные  препараты  могут  вызывать  побочные
реакции,  информация  о  которых  приведена  в  информационном  листке  для
больного, с которым я ознакомился (лась).
    Я обязуюсь:
    строго  и  точно  соблюдать  тактику лечения, назначения и рекомендации
лечащего врача и (или) врачебной комиссии медицинской организации;
    своевременно  проходить медицинские осмотры и обследования для контроля
за   лечением   по   установленному   лечащим   врачом  графику,  заполнять
предусмотренные для этого анкеты, сдавать анализы;
    принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии
с предписанием лечащего врача;
    незамедлительно информировать лечащего врача о невозможности выполнения
мною  тактики  лечения  и  (или) медицинского назначения или рекомендации с
указанием причин;
    сообщать  лечащему  врачу  обо всех нарушениях назначенного мне лечения
или прекращении его по каким-либо причинам;
    сообщать  лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья
во  время  лечения  и  делать это незамедлительно (в течение суток), если я
считаю,  что  эти изменения связаны с приемом назначенных мне лекарственных
препаратов;
    не  принимать,  не  посоветовавшись  с  лечащим  врачом,  какие-либо не
назначенные  им  лекарственные  препараты (даже если они назначаются другим
врачом  для  приема не в экстренном порядке). Если прием этих лекарственных
препаратов  необходим (например, в экстренных случаях) - в кратчайшие сроки
сообщать об этом лечащему врачу.
Подпись гражданина:            ________________/__________________________/
                                     Дата          (расшифровка подписи)
Подпись лечащего врача:        ________________/___________________________
                                     Дата          (расшифровка подписи)